Shop Bestel formulier

Bestelformulier Go Dive Shop

Achternaam, voornaam

Straat

Postcode/Woonplaats

Telefoon

Mobiel nummer

E-mailadres *

Girorekening nummer

Bankrekeningnummer

Rekening staat op naam van

Indien het rekeningnummer op een andere naam staat vul dan ook de onderstaande gegevens in

Achternaam, voornaam

Straat

Postcode/Woonplaats

Bestelling

Logboek € 24.90

Maskerband €9.90

Cap €7.90

Polo €17.50

	Machtiging Go Dive
	Hierbij machtig ik Stichting Go Dive om het onderstaande bedrag van mijn rekening af te schrijven. Stichting Go Dive K.v.K. Meppel 04072441 Banknr. 3309.64.747 (Rabobank Gorredijk e.o.)

Bedrag

Opmerkingen